S.V.P. remplir à l'écran le plus grand nombre de champs possible et cliquer sur le bouton « soumettre » à la fin du formulaire. Il sera acheminé automatiquement. * indique un champ obligatoire.

REQUÉRANT :

DÉTAILS PERSONNELS:

a) Nom de famille* :

b) Prénom(s)* :

c) Sexe* :   F   M

d) Adresse :

e) Numéro de téléphone :

f) Courriel* :

g) Courriel* : (deuxième fois pour vérification)

a) Date de naissance (jj/mm/aa) :

b) Endroit de naissance (ville) :

c) Pays de naissance :

a) Statut civil actuel :
Jamais marié(e)
Conjoint(e) de fait
Marié(e)
Veuf(ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Mariage annulé

 

HABILETÉS ET FORMATION :

LANGUE :

APTITUDES EN ANGLAIS :

PARLÉ :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 LU :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 ÉCRIT :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout

APTITUDES EN FRANÇAIS:

PARLÉ :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 LU :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 ÉCRIT :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout

 

ÉCOLE SECONDAIRE ET ÉDUCATION POST-SECONDAIRE
(université, collège, autres études)*  :
Dates
Nom de l'institution
Ville et pays
Nom du certificat ou diplôme reçu
De(mm/aa)
À(mm/aa)

 

EXPÉRIENCE DE TRAVAIL (depuis l'âge de 18 ans)*  :
Dates
Nom de l'employeur
(Écrire le nom complet; ne pas utiliser d'abréviations)
Ville et pays
Poste occupé
Temps
partiel
(x)
Salaire
mensuel
approx.
De(mm/aa)
À(mm/yy)

Autres renseignements complémentaires :

 

Si vous avez un(e) conjoint(e), prière de remplir les sections qui suivent. Si non, cliquez ici pour sauter ces sections et continuer.

CONJOINT(E) :

DÉTAILS PERSONNELS :

a) Nom de famille :

b) Prénom(s) :

c) Sexe :   F   M

d) Date de naissance (jj/mm/aa) :

 

HABILETÉS ET FORMATION :

LANGUE :

APTITUDES EN ANGLAIS :

PARLÉ :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 LU :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 ÉCRIT :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout

APTITUDES EN FRANÇAIS :

PARLÉ :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 LU :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout		 ÉCRIT :
Excellent
Bien
Avec difficulté
Pas du tout

 

ÉCOLE SECONDAIRE ET ÉDUCATION POST-SECONDAIRE
(université, collège, autres études)*  :
Dates
Nom de l'institution
Ville et pays
Nom du certificat ou diplôme reçu
De(mm/aa)
À(mm/aa)

 

EXPÉRIENCE DE TRAVAIL (depuis l'âge de 18 ans)*  :
Dates
Nom de l'employeur
(Écrire le nom complet; ne pas utiliser d'abréviations)
Ville et pays
Poste occupé
Temps
partiel
(x)
Salaire
mensuel
approx.
De(mm/aa)
À(mm/aa)

Autres renseignements complémentaires :

 

Si vous avez un ou des enfants, prière de remplir la section qui suit. Si non, cliquez ici pour sauter ces sections et continuer.

ENFANTS :

Avez-vous des enfants?

 

Oui
Non

  • Si oui, veuillez indiquer :
    • Le nombre d'enfants ayant entre 0 et 12 ans inclusivement :
    • Le nombre d'enfants ayant entre 13 et 17 ans inclusivement :

INFORMATIONS GÉNÉRALES :

Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez des amis et/ou de la famille vivant au Canada?
 

Oui
Non

  • Si oui, svp spécifier la province où ils résident ainsi que le lien qu'il existe entre vous :
Nom de famille
Relation
Résidence (Province)
Mme M.
Mme M.
Mme M.

Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez déjà visité le Canada?
 

Oui
Non

  • Si oui, svp spécifier quand, dans quelle province et le motif de votre séjour :
Dates
Province
Motif du séjour
De(mm/aa)
À(mm/aa)
Où avez-vous entendu parler de Dalma immigration?*
 

Journaux (svp préciser) :

World Wide Web (Internet) :
  Engins de recherche (svp préciser) : http://
Lien à partir d'un autre site (svp préciser) : http://
Forum de discussion (svp préciser) : http://
Autre (svp préciser) : http://

Amis et/ou membres de la famille

Autre (svp préciser) :

 

Cliquez sur le bouton « soumettre ». Votre formulaire sera acheminé automatiquement. Merci!

  
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